Wniosek o przyjęcie dziecka spoza obwodu
do klasy I Szkoły Podstawowej
 im. Żołnierzy-Bohaterów Armii Krajowej w Krężnicy Jarej
 na rok szkolny 2023/2024

I. PODANIE

Proszę o przyjęcie mojego dziecka …………………………....….....................................................………
                                                                                                                        (Imię i nazwisko dziecka)

do klasy I Szkoły Podstawowej im. Żołnierzy-Bohaterów Armii Krajowej w Krężnicy Jarej

od dnia………………………………………………………………………………………….............................…

II. DANE O DZIECKU I RODZINIE

1.Dane identyfikacyjne dziecka

Imię/imiona i nazwisko dziecka
		
Data i miejsce urodzenia
		
Numer PESEL
		
Szkoła, w której obwodzie jest zameldowane dziecko (wpisać nazwę i adres szkoły)

2. Adres zamieszkania dziecka

Miejscowość

	Numer domu
	Ulica
	
Kod pocztowy

	Miejscowość

3. Dane rodziców:  

Matka	Ojciec	
Imię

	Nazwisko
	Imię
	Nazwisko
	
Adres zamieszkania

	Adres zamieszkania
	
Telefon kontaktowy

	Telefon kontaktowy
	
Adres email

	Adres email

4.Informacje dodatkowe

Odległość od miejsca zamieszkania do szkoły wynosi	do 3 km 	powyżej 3 km	
Dziecko z orzeczeniem lub opinią PPP	TAK	NIE	
Dodatkowe informacje o dziecku np. : choroba, przyjmowanie leków itp.		

III.  KRYTERIA PRZYJĘCIA 
(przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak „x”)

	Kryteria określone przez organ prowadzący	wartość kryterium	„x”	
1.	Kandydat uczęszczał do przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej lub innej formy wychowania przedszkolnego w obwodzie szkoły	10 p.		
2.	W szkole obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo kandydata
	5 p.		
3.	W obwodzie szkoły zamieszkują krewni kandydata wspierający rodziców w zapewnieniu należytej opieki	3 p.		

Pouczenie

    Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Składający jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: ,,Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia ˮ. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. 
   Art. 150 ust. 6 ustawy z  dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz.U. 2017 poz. 59 z póź. zm.)

..................................................... 			...............................................................................................
          miejscowość, data 						 czytelne podpisy rodzica/rodziców

Oświadczam, że zapoznałam / zapoznałem się z KLAUZULĄ INFORMACYJNĄ
- przetwarzanie danych osobowych rodziców/opiekunów prawnych i dziecka podczas rekrutacji.

………………………………………………                                                                   …………………………………………………………….
             Miejscowość, data                                                                        Czytelny podpis wnioskodawcy – rodziców kandydat

Załącznik nr 1
do Uchwały nr XXVIII/176/17
Rady Gminy Niedrzwica Duża
z dnia 28 lutego 2017 roku

...................................................................................
Imię/imiona i nazwisko rodzica/rodziców kandydata

..................................................................................
Adres zamieszkania

OŚWIADCZENIE

Świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego1) oświadczenia, oświadczam, że:

1)	Kandydat uczęszczał/nie uczęszczał*  do przedszkola będącego w obwodzie szkoły.
2)	W szkole obowiązek szkolny spełnia/nie spełnia* rodzeństwo kandydata.
3)	W obwodzie szkoły zamieszkują/nie zamieszkują* krewni kandydata wspierający rodziców w zapewnieniu należytej opieki.

....................................                              ........................................................
                  Miejscowość, data                                                                   czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

* niepotrzebne skreślić

1)Zgodnie z art. 150 ust. 6 Oświadczenia, o których mowa w ust. 2, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Składający jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: ,,Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia ˮ. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.