Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej
 im. Żołnierzy-Bohaterów Armii Krajowej w Krężnicy Jarej

I. PODANIE
Proszę o przyjęcie dziecka …………………………....….....................................................……………...............
                                                                                                                        (Imię i nazwisko dziecka)

do klasy…. Szkoły Podstawowej im. Żołnierzy-Bohaterów Armii Krajowej w Krężnicy Jarej

od dnia………………………………………………………………………………………….............................…

II. DANE O DZIECKU I RODZINIE

1.Dane identyfikacyjne dziecka

Imię/imiona i nazwisko dziecka
		
Data i miejsce urodzenia
		
Numer PESEL
		
Szkoła, w której obwodzie jest zameldowane dziecko (wpisać adres i nazwę szkoły)		

2. Adres zamieszkania dziecka

Miejscowość

	Numer domu
	Ulica
	
Kod pocztowy

	Miejscowość

3. Dane rodziców:  

Matka	Ojciec	
Imię

	Nazwisko
	Imię
	Nazwisko
	
Adres zamieszkania

	Adres zamieszkania
	
Telefon kontaktowy

	Telefon kontaktowy
	
Adres email

	Adres email

4.Informacje dodatkowe

Odległość od miejsca zamieszkania do szkoły wynosi-dotyczy dzieci z rejonu szkoły	do 3 km 	powyżej 3 km	
Dziecko z orzeczeniem lub opinią PPP	TAK	NIE	
Dodatkowe informacje o dziecku np. : choroba, przyjmowanie leków itp.		

5. Oświadczenie, o którym mowa w ust. 2, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: ,,Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia ˮ. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.
Art. 151 ust. 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz.U. 2017 poz.59 z późn. zm.)

..................................................... 			...............................................................................................
          miejscowość, data 						 czytelne podpisy rodzica/rodziców